مبدأ قانونى للنقض: اختيار المؤمن عليه العلاج خارج "التأمين الصحى" يحمله فروق التكاليف

أكدت محكمة النقض على مبدأ هام خلال نظرها الطعن رقم 10679 لسنة 79 جلسة 2018/02/06) – الدوائر العمالية – وهو ان التأمين الصحى هى الجهة المنوط بها علاج العامل المصاب أو المريض ، واختيار المؤمن عليه أو المصاب بإرادته أن يعالج نفسه خارج الهيئة العامة للتأمين الصحي على نفقته الخاصة ودون الرجوع إلى الجهة العلاجية ، يترتب عليه تحمله فروق تكاليف العلاج ( المادتان 85 ، 86 ) من قانون التأمين الاجتماعى 79 لسنة 1975.

وقالت المحكمة ، مفاد نص المادتين 85، 86 من قانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم ۷۹ لسنة 1975 أن المشرع حدد الجهة المنوط بها علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً إلى أن يشفى أو يثبت عجزه ، وهى الهيئة العامة للتأمين الصحى ، لما لها من الوسائل والإمكانيات الطبية والعلاجية التى تعينها على أداء مهامها الانسانية.

وتابعت المحكمة ، وأباح المشرع - عند الضرورة - تحويل بعض الحالات الخاصة إلى المستشفيات المتخصصة عند عدم توافر الإمكانيات لديها بهدف تقديم كافة أوجه الرعاية الطبية فى جميع التخصصات لجميع المؤمن عليهم ، وترتيبا على ذلك فإنه إذا اختار المؤمن عليه أو المصاب بإرادته أن يعالج نفسه خارج الهيئة العامة للتأمين الصحي على نفقته الخاصة ودون الرجوع إلى الجهة العلاجية (الهيئة العامة للتأمين الصحى) أو يثبت أنها منعت عنه العلاج ، فعليه أن يتحمل فروق تكاليف علاجه ثم يرجع بها ۔ إن أراد - على صاحب العمل، دون أياً من هيئتى التأمين الصحى أو التأمين الاجتماعى.

وأضافت المحكمة ، "لما كان ذلك وكان الثابت بالأوراق أن المطعون ضده الأول قد قام بعلاج نفسه فى مشفى خاص دون الرجوع إلى الهيئة العامة للتأمين الصحى أو الهيئة الطاعنة فلا تلتزم أياً من هاتين الهيئتين برد مصاريف علاجه، وإذ خالف الحكم المطعون فيه هذا النظر وأيد الحكم الابتدائي فى قضائه بإلزام الطاعنة أن تؤدي إلى المطعون ضده الأول مبلغ15000 جنيه كبدل للرعاية الطبية والعلاجية، فإنه يكون قد خالف القانون. (الطعن رقم 10679 لسنة 79 جلسة 2018/02/06)".