تعد شركات التأمين العاملة في نشاط الرعاية الصحية ، طرفا أصيلا فى منظومة التأمين الصحى الشامل التي تنفذها الحكومة بحسب جدول زمنى وخطة طموحة لتغطية جميع المحافظات قبل عام 2030 ، ولذا أوصى الاتحاد المصرى للتأمين، بإضافة نص فى مشروع القانون الجديد يسمح لهيئة التأمين الصحى بالتعاقد مع شركات التأمين، كحامل خطر لتغطية قطاعات أو محافظات أو فئات معينة من المجتمع.
وبحسب الإحصائيات فقد تجاوزت الأقساط المباشرة لدى فروع النشاط الطبى بشركات التأمين أكثر من مليار جنيه مصرى، الأمر الذى اعتبره الخبراء رقمًا هزيلاً مقارنة مع ما يمكن أن يحققه هذا السوق من حجم أعمال، فهو بالكاد لم يصل إلى 10% من المرجو تحقيقه، كما يبلغ حجم الإنفاق على الرعاية الصحية فى مصر 120 مليار جنيه سنويًا 60% منها من نصيب القطاع الخاص، والذى يصل إلى أكثر من 70 مليار جنيه.
وهناك أكثر من طرف يتعاملون فى هذا النشاط بداية من شركات التأمين التى بها فروع تأمين طبى، وهى المصرح لها بالعمل تحت مظلة ورقابة هيئة الرقابة المالية، والتى تسعى من ناحيتها لتلبية جميع متطلبات العملاء، كما أن لها ملاءة مالية عالية تمكنها من تحمل أى خسائر، و الشركاء وهم شركات الوساطة التأمينية الذين يؤدون دورهم وفقا لما حدده لهم القانون، من خلال تعاقدهم مع شركات التأمين كوسيط فى جلب العملاء وتقديم كافة المعلومات التى تساعدهم على اختيار أفضل البرامج التأمينية بالشركات.
كما ظهرت فى السوق كيانات خاصة دخلت سوق التأمين الطبى، أطلق عليها اختصارًا hmo أو شركات الرعاية الصحية، التى مارست هذا العمل بدون أى توافر للشروط والقواعد المتعارف عليها، وذلك من خلال تقديم برامج رعاية طبية للعملاء وتحصيل أقساط دون أن يكون عندها أى ملاءة مالية أو قدرة على تقديم خدمات جيدة، فسارعت إلى الكسب السريع، وعملت على ما يسمى بحرق الأسعار أو بمعنى آخر تخفيض أسعار الخدمات على حساب جودتها، فى ظل عدم وجود رقيب عليها، حيث إنها غير خاضعة بموجب القانون للمسائلة من جانب الهيئات الرقابية ، بالإضافة الى شركات خاصة بإدارة الرعاية الصحية ويطلق عليها tpa، وهى شركات متخصصة فى الإدارة فقط وهى شريك أساسى لشركات التأمين لما لها من خبرة فى التعامل مع مقدمى الخدمة من مستشفيات ومعامل، ويجب التوسع فى أعمالها.
وقال مديح سامى عضو مجلس إدارة جمعية الوساطة التامينية ان القانون الجديد يعطي مساحة كبيرة للاستفادة من قدرات شركات التأمين في تقديم خدمات صحية متميزة للمواطنين طبقا للمادة " 10 " من القانون الجديد للتأمين الصحي الشامل، وبالتالي فإن دور التأمين الطبي الخاص مكمل لمنظومة التأمين الصحي الاجتماعي الشامل وغير منافس لها، بل يقدم خدمات إضافية للعملاء كدرجة الإقامة في المستشفى، وسرعة إجراء العمليات الجراحية مع استرداد جزء من التكلفة من هيئة التأمين الصحي الاجتماعي الشامل، وفقًا لأسعار تعاقده وكذلك يمكن للمواطن شراء وثيقة تأمين للاستفادة من تغطية تأمينية أوسع.
ومن جانبه أوضح المستشار رضا عبد المعطى نائب رئيس الهيئة العامة للرقابة المالية، إن مشروع تنظيم قانون التأمين الموحد، نظم لأول مرة التأمين الطبى المتخصص وما يرتبط به من أنشطة، إذ حدد مشروع القانون الترخيص للهيئة إنشاء شركات تأمين متخصصة يقتصر غرضها على مزاولة التأمين الطبى بنوعيه قصير وطويل الأجل، على أن يحدد مجلس إدارة الهيئة الحد الأدنى لرأس المال المصدر والمدفوع بالكامل لتلك الشركات بما لا يقل عن 60 مليون جنيه أو ما يعادلها بالعملات الأجنبية.
وأضاف عبد المعطى ان مشروع قانون التأمين، حدد رسوم تؤديها شركات التأمين الطبي يحددها مجلس إدارة الرقابة المالية، بما لا تتجاوز 100 ألف جنيه عن المركز الرئيسى، و25 ألف جنيه عن كل فرع، و5 آلاف جنيه وذلك عن كل منفذ تسويق أو توزيع دائم لوثائق التأمين، وذلك كله وفقاً لما يصدر عن مجلس إدارة الهيئة من معايير.
ويعرف نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بأنه النشاط الذى تتولى من خلاله الشركة مسئولية كافة الأعمال الإدارية المرتبطة بوثائق التأمين الطبى التى تصدرها شركات التأمين وذلك كطرف ثالث بين شركة التأمين والعميل وذلك على النحو الذى تحدده الهيئة.
ويجوز لشركات إدارة الرعاية الصحية أن تقوم بإدارة برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل لصالح المؤسسات أو الهيئات أو أصحاب الأعمال على أن يقوم العميل بسداد تكاليف الرعاية الصحية بالكامل ولا يجوز لشركات الرعاية الصحية ممارسة نشاط التأمين أو تحمل الخطر تحت أى مسمى أو تحديد أقساط أو اشتراكات سابقة أو لاحقة فى برامجها تحت أى مسمى أو تحصيلها من العميل .
